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卵巢低反应对策

在北京大学人民医院召开的第六届生殖与不孕学习班上,沈浣教授详细分析了卵巢低反应的对策,摘编如下:

女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降,30岁开始至40岁前呈缓慢下降趋势,此后下降加速,到40-50岁,几乎为

零。ART治疗妊娠率和活产率与女性的年龄是息息相关,35岁以上患者ART治疗的妊娠率急剧下降,到46岁基本上消

失。同时流产率随母亲的年龄增加而增加。

高龄不孕女性是ART治疗面临的重大挑战。高龄产妇非整倍体发生率明显增加,是导致胚胎发育能力下降的主要原

因。35岁以后患者的妊娠率和活产率均明显下降,成功治疗这些患者是ART面临的重大挑战,积极探索改善高龄不孕

女性疗效的策略是目前要研究的重要课题。

卵巢低反应是年Garcia首先提出,主要是卵巢对常规Gn刺激反应不良。E2峰值<pg/ml;卵泡少,获卵少,

受精卵少;可移植胚胎少;Gn用量多,时间长;周期取消率高;妊娠率低。卵巢低反应是卵巢衰老的首要表现,其

发生率占整个IVF治疗周期的9%-24%。

卵巢低反应的诊断
卵巢低反应的诊断

卵巢低反应诊断标准:以下三条满足两条即可诊断。

1、高龄(≥40岁)或是具有POF的任何危险因素;

2、前次POF史,常规刺激方案(Gn/日以上)获卵数≤3个;

3、卵巢储备功能检测异常,AFC5-7个,或AMH0.5-1.1ng/ml

以上三条具备其中两条即可诊断为卵巢低反应。另外,非高龄或卵巢储备功能试验正常者,最大刺激后发生两次POF

的患者也可以定义为卵巢低反应患者。

卵巢低反应的预测
卵巢低反应的预测

卵巢低反应预测没有准确的方法,一般多通过对卵巢储备情况的评估来进行预测。

1、年龄:随着年龄的增长,卵子数量以及质量下降。但是卵巢年龄与实际年龄并不总是一致。

2、通过超声评估卵巢的特点,这包含了:

(1)基础AFC:2-10mm窦卵泡数目<5-7个,周期差异小,实用,敏感性,特异性高。

(2)平均卵巢直径(MOD):两个相互垂直平面最大径线的均值<20mm;

(3)卵巢体积小于3cm。

3、根据早期卵泡激素水平:(1)基础FSH:>10-15IU/L。FSH/LH:>2.5-3.0,周期可有波动,单次升高即有意

义。(2)基础E2:正常≤pmol/L,≥pmol/L(pg/ml)提示卵巢储备下降。分泌抑制素B的窦卵泡减

少,不能抑制FSH,导致早卵泡期卵泡发育,可不伴有FSH升高,出现早于FSH升高。

4、抑制素B:窦卵泡颗粒细胞分泌<45ng/L。

5、抗苗勒管激素AMH:窦前和小窦卵泡分泌,没有周期改变。一般通过年龄,基础FSH,基础AFC和卵巢体积来预测

卵巢低反应,其效果较好,较简单,比较经济实用,不过采用AMH准确性更高。必要时可以多向指标综合预测。当几

种检测均不可信,可以采用卵巢刺激试验做进一步的检测。

高龄妇女卵巢低反应的对策
高龄妇女卵巢低反应的对策

1、大剂量促性腺激素(Gn)

增加Gn起始剂量是卵巢低反应患者广泛应用的常规方案。一是对常规剂量(FSH-IU)反应差的患者,如加到

-IU甚至每天IU可能产生较多的卵泡。再者,通过增加卵巢反应可增加获卵数,胚胎数并最终提高妊娠率

和活产率。

在使用大剂量Gn治疗前预测卵巢储备低或者既往周期卵巢反应低的患者,可以给予初始高剂量Gn(-

IU/dFSH)以最大限度的产生成熟卵母细胞。当Gn剂量增加到>IU/d时,就没有临床意义了。

2、GnRH激动剂方案

GnRH-a是ART促排卵的主要方法,临床研究表明,GnRH-a的使用降低了周期取消率,增加了获卵数,提高了每刺激

周期及每移植周期的临床妊娠。

卵巢囊肿是GnRH-a长方案的常见并发症,卵巢囊肿的形成在卵巢低反应患者具有象征性意义,可作为该周期卵巢反

应不良和妊娠低的可靠征象。开始注射GnRH-a时,血清孕酮水平越高,卵巢囊肿发生率越低。孕酮预处理可有效减

少卵巢囊肿的形成。

3、GnRH拮抗剂方案

GnRH拮抗剂竞争性阻滞垂体的GnRH受体,立即产生剂量依赖的抑制Gn释放,用药6小时内,LH水平即显著降低。

GnRH拮抗剂可在晚期卵泡期注射以抑制LH峰,从而避免抑制早期卵泡的募集。GnRH拮抗剂与GnRH激动剂相比较避免

了初始LH的激发效应,缩短了总治疗时间,减少了卵巢过度刺激(OHSS)风险,绝经期副反应减少。

4、自然周期和改良自然周期方案

针对反应差的失败患者可改用自然周期方案。当自然周期因出现过早LH峰及提前排卵使周期取消率高,因此,在晚

卵泡期添加GnRH拮抗剂和外源性Gn可提高IVF周期的疗效,这种方案被称为“改良自然周期”(MNC)。

微刺激方案:低于常规剂量的和或使用GnGRH拮抗剂缩短持续时间的促性腺激素刺激方案。口服制剂单独或与促性腺

激素以及GnGRH拮抗剂联合应用方案。

微刺激方案的优点:减少了Gn用量和IVF成本;缩短了治疗时间;减少并发症,提高患者的依从性;减少患者经济负

担。

5、内分泌调节

补充DHEA,雄激素参与早卵泡的募集,增加小窦卵泡数。一般雄激素随着年龄增长水平逐渐下降,补充雄激素有利

改进卵泡的生长。

6、其他干预

其他干预如:小剂量阿司匹林干预:非整倍体筛查(PGS);辅助孵化等,目前还没有充分证据来说明其干预后效

果。

总结总结

进入生育衰退而需要ART治疗的妇女是ART面临的最大挑战。通常,卵巢低反应常见于高龄妇女,这与卵巢储备降低

直接相关。












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